DATOS DEL ALUMNO  
   
Legajo:
Apellido:
Nombre:
Celular:
E-mail:
Telefono Fijo:
   
  SALUD  
   
¿Posee algún tipo de cobertura médica?

   
  DISCAPACIDAD  
   
¿Presenta algún tipo de discapacidad?
   
¿Que tipo de discapacidad Posee?





Otra:
   
¿Posee Certificado Único de Discapacidad?
   
¿En qué aspectos considera que debería mejorar la facultad para que Ud. pueda desarrollar mejor sus actividades académicas?







Otros:
   
¿Percibe pensión por discapacidad o algún otro tipo de beneficio económico?
   
  ACTIVIDAD LABORAL  
   
¿Trabaja?
Lugar donde trabaja:
Puesto:
Horarios:
Dedicación Semanal:
   
  DEPORTES Y RECREACIÓN  
   
¿Práctica algún Deporte?
   
¿Que Deporte Práctica?





Otro:
   
  VOLUNTARIADO UNIVERSITARIO  
   
¿Participa de alguna actividad de voluntariado?
   
¿Donde?


Otro:
   

Dirección de TICs
Universidad Tecnológica Nacional - Facultad Regional Tucumán